Clinique médicale : salariés ou médecins libéraux ?

Structure médicale : atteignez le bon remplissage

Business plan, prévisionnel financier, étude de marché et executive summary, déjà rédigés et chiffrés pour ce métier.

C'est parti

Que veut vraiment dire « salariés ou médecins libéraux » pour une clinique en France ?

Pour une clinique médicale française, choisir entre médecins salariés et libéraux revient souvent à choisir deux modèles économiques et juridiques assez différents.

Le mot « clinique » brouille un peu le débat. Il peut désigner un établissement privé de santé, un centre de santé, une maison de santé pluriprofessionnelle, un regroupement de cabinets ou simplement un centre médical où plusieurs praticiens travaillent sous le même toit. Les règles ne sont pas les mêmes.

Dans un centre de santé, les professionnels de santé sont salariés. Le centre facture les soins et rémunère l’équipe. Une MSP organisée autour d’une SISA repose au contraire surtout sur des professionnels indépendants qui gardent leur activité et leurs honoraires, même si certaines fonctions et rémunérations sont mises en commun.

L’écart économique est immédiat. Avec des salariés, la structure encaisse les recettes médicales mais prend à sa charge les salaires, cotisations, congés, absences et périodes creuses. Avec des libéraux, une bonne partie de ce risque reste chez le médecin ; la structure gagne plutôt de l’argent grâce aux locaux, aux services partagés, aux équipements ou aux rémunérations collectives auxquelles elle peut avoir droit.

Avant de choisir un statut pour les médecins, il faut donc savoir ce que nous voulons vraiment construire : une organisation qui produit directement les soins ou une infrastructure dans laquelle des médecins indépendants viennent exercer.

Modèle	Comment travaillent les médecins ?	Qui porte surtout le risque d’activité ?	Contrôle sur l’organisation
Centre de santé	Salariés	La structure	Fort
MSP / SISA	Surtout libéraux, avec possibilité de salariat dans certains cas	Surtout les praticiens	Partagé
Cabinet médical regroupé	Libéraux	Les praticiens	Faible
Établissement privé de santé	Libéraux, salariés ou combinaison selon l’activité	Variable	Fort sur l’établissement

Pourquoi le choix entre salariat et libéral est-il plus compliqué aujourd’hui ?

Le marché français pousse aujourd’hui vers davantage d’exercice collectif et de carrières mixtes, ce qui rend le vieux choix entre « salarié » et « libéral » beaucoup moins propre qu’avant.

La dernière photographie de la DREES compte 242 200 médecins en activité en France, soit 5 000 de plus en un an. La hausse atteint 2,1 %, après +1,6 % puis +1,4 % les deux années précédentes. C’est une vraie accélération : pendant plus de dix ans, la progression annuelle était restée sous 1 %.

Les généralistes remontent eux aussi. La France en compte désormais environ 101 000, en progression de 1 % sur un an après plusieurs années de recul.

Mais cela ne veut pas dire qu’une clinique peut recruter facilement. Les médecins répartissent davantage leur temps entre plusieurs activités, et l’exercice mixte a gagné du terrain sur la dernière décennie. Beaucoup combinent aujourd’hui cabinet, hôpital, centre de santé, vacations ou autres activités.

Pour une nouvelle clinique, la concurrence se joue donc aussi sur le temps disponible des médecins. Convaincre un praticien de travailler deux jours par semaine chez nous peut devenir plus réaliste que de lui demander de choisir définitivement entre notre structure et son activité actuelle.

Les jeunes médecins veulent-ils vraiment être salariés ?

Le salariat attire fortement les jeunes médecins au début de leur carrière, mais beaucoup gardent quand même le libéral comme projet à plus long terme.

Une enquête du Conseil national de l’Ordre reprise par le Sénat illustrait déjà très bien ce paradoxe : environ trois quarts des jeunes praticiens interrogés envisageaient une installation libérale, alors qu’une petite minorité seulement choisissait immédiatement ce statut lors de sa première inscription. La majorité commençait par une activité salariée.

Ce décalage est plus intéressant que l’opposition salarié-libéral elle-même. Beaucoup de jeunes médecins veulent tester plusieurs environnements, préserver leur liberté géographique et éviter de reprendre immédiatement un cabinet avec son personnel, ses charges et son administration.

Le développement des maisons de santé va dans le même sens. Elles permettent de rester libéral tout en travaillant en équipe, avec davantage de secrétariat, de coordination et de partage des coûts.

Aujourd’hui, une clinique salariée ne concurrence donc plus seulement le cabinet individuel traditionnel. Elle concurrence aussi une version beaucoup plus confortable du libéral.

Les médecins salariés sont-ils vraiment plus faciles à recruter ?

Oui, proposer un poste salarié élargit nettement le nombre de médecins que nous pouvons approcher, mais cela ne permet toujours pas de recruter n’importe où.

Le package est simple à comprendre : revenu prévisible, congés, secrétariat, zéro investissement dans le cabinet et beaucoup moins d’administration. Il permet aussi de proposer deux ou trois jours de travail par semaine plutôt qu’une installation complète.

Cela ouvre la porte à plusieurs profils difficiles à capter autrement : jeunes médecins qui ne veulent pas encore s’installer, hospitaliers cherchant une activité complémentaire, médecins souhaitant réduire leur temps de travail ou praticiens proches de la retraite qui veulent garder quelques vacations.

L’avantage devient particulièrement utile dans les zones sous-dotées, mais il a ses limites. Les aides à l’installation existent déjà dans beaucoup de territoires où les postes restent difficiles à pourvoir. La qualité de vie locale, le travail du conjoint, les écoles, les transports, la proximité d’un hôpital et surtout la présence d’autres soignants comptent énormément.

Des initiatives comme Médecins Solidaires ont d’ailleurs choisi une autre voie dans certaines communes : plusieurs médecins se relaient plutôt que d’essayer de convaincre un seul praticien de s’installer définitivement.

Pour une clinique située dans un désert médical, nous sécuriserions donc les médecins avant de signer un gros bail ou d’acheter les murs. Des centaines de patients potentiels ne servent à rien si les salles de consultation restent vides.

Une clinique avec des médecins salariés coûte-t-elle beaucoup plus cher ?

Oui, une clinique avec des médecins salariés prend beaucoup plus de risque financier avant même de savoir si les agendas seront suffisamment remplis.

Avec un médecin libéral, une mauvaise semaine réduit d’abord le revenu du praticien. Avec un salarié, le salaire tombe quand même. Il faut aussi financer les cotisations patronales, les congés, les remplacements, la gestion RH et la trésorerie nécessaire pendant la montée en charge.

C’est particulièrement sensible lors de l’ouverture d’un site. Un centre peut avoir payé ses travaux, son logiciel, son secrétariat et trois médecins alors que la patientèle n’a pas encore atteint son rythme de croisière.

Ce point aide à comprendre pourquoi les difficultés financières des centres de santé ont été si souvent documentées. Des données de la Direction générale de l’offre de soins reprises au Sénat indiquaient qu’environ deux tiers des centres étaient déficitaires en 2022. Une partie de ces structures assume volontairement des missions sociales peu rentables, donc ce chiffre ne veut pas dire que deux centres sur trois sont condamnés. Il rappelle simplement qu’un agenda médical rempli ne garantit pas une grosse marge.

Le modèle salarié demande donc plus de capital, plus de trésorerie et surtout moins d’erreurs au démarrage.

Un centre de santé avec des médecins salariés peut-il vraiment gagner de l’argent ?

Un centre de santé salarié peut atteindre l’équilibre et générer un excédent, mais ce véhicule convient mal à un entrepreneur qui cherche simplement à faire remonter les profits médicaux vers des actionnaires.

Le premier problème vient du cadre juridique. Les bénéfices provenant de l’exploitation d’un centre de santé doivent rester dans la structure ou être réinvestis ; ils ne sont pas distribuables comme les profits d’une entreprise commerciale classique.

Le deuxième problème vient de la façon dont les soins sont payés. Un centre finance du secrétariat, du tiers payant, de la coordination, des systèmes informatiques, des locaux et du temps non clinique avec des recettes médicales dont une grande partie reste conventionnée.

Les réformes récentes essaient justement de combler ce trou. Le nouvel accord des centres de santé renforce les rémunérations forfaitaires et valorise davantage la prévention, l’accompagnement des patients vulnérables et certaines missions collectives.

Il y a cependant des garde-fous. Certains centres très concentrés sur une activité spécialisée de second recours peuvent être exclus du forfait spécifique lorsqu’une même activité représente une part trop importante de leurs recettes. L’objectif est assez clair : les financements collectifs doivent payer de vrais services coordonnés, pas simplement augmenter la marge d’une usine à actes.

Pour un entrepreneur, le centre de santé peut donc être un excellent outil opérationnel. C’est beaucoup moins évident si le projet repose surtout sur la distribution de profits.

Point économique	Centre salarié	Organisation libérale
Qui encaisse les consultations ?	La structure	Principalement le médecin
Salaire médical à financer	Oui	Non pour l’exploitant
Qui subit un agenda vide ?	La structure	Principalement le médecin
Accès à des financements collectifs	Oui, selon les conditions	Oui, notamment en MSP
Distribution des résultats médicaux	Très encadrée	Revenus conservés par les professionnels

Les médecins libéraux rendent-ils automatiquement la clinique plus rentable ?

Non, travailler avec des médecins libéraux réduit beaucoup le risque de la clinique, mais l’entreprise peut finir par récupérer très peu de la valeur créée.

Un centre rempli de dix médecins indépendants peut donner l’impression d’être une grosse entreprise médicale. Pourtant, chaque médecin facture ses patients et conserve ses honoraires. Si l’exploitant ne possède que les murs, le secrétariat et quelques services communs, son économie ressemble davantage à celle d’une infrastructure médicale.

Nous ne pouvons pas non plus copier le modèle d’une marketplace et prélever librement un pourcentage sur chaque consultation. L’indépendance professionnelle des médecins, les règles déontologiques et l’encadrement du partage d’honoraires rendent ce genre de montage beaucoup plus délicat qu’une commission sur une réservation d’hôtel ou une livraison.

Il faut donc que la structure apporte quelque chose de difficile à recréer seul : un bon emplacement, un plateau technique, du personnel mutualisé, un flux de patients, une marque connue, une organisation efficace ou un vrai parcours entre plusieurs spécialités.

Le libéral devient alors très intéressant parce que nous gardons une structure de coûts légère tout en créant assez de valeur autour du médecin pour justifier nos revenus.

Peut-on pousser les médecins salariés à voir plus de patients ?

Nous pouvons mieux organiser le temps d’un médecin salarié, mais nous ne pouvons pas le gérer comme un commercial payé au nombre de rendez-vous.

Le Code de déontologie protège l’indépendance du médecin même lorsqu’il est salarié. Une rémunération construite autour de normes de productivité ou de rendement devient problématique dès qu’elle pousse le médecin à raccourcir les consultations, à modifier ses décisions ou à dégrader la qualité des soins.

Cela ne condamne pas toute part variable. En revanche, un système du type « 30 patients par jour = bonus » mérite beaucoup plus de prudence qu’un objectif commercial classique.

La vraie marge de manœuvre est ailleurs. Nous pouvons réduire les trous dans l’agenda, améliorer la prise de rendez-vous, déléguer certaines tâches, ajouter des assistants médicaux et éviter qu’un médecin passe du temps sur ce qu’une autre personne peut faire.

C’est souvent là que se trouve la productivité réellement accessible.

Avec des médecins salariés, contrôle-t-on vraiment mieux la clinique ?

Oui, le salariat donne beaucoup plus de contrôle sur le fonctionnement quotidien de la clinique, et c’est probablement sa meilleure raison d’être.

Nous pouvons fixer les horaires d’ouverture, organiser des roulements, imposer un système informatique commun, construire une équipe de secrétariat centralisée et garantir qu’un certain nombre de médecins seront disponibles chaque jour.

La relation avec le patient devient aussi plus facile à rattacher à la marque. Un patient peut voir plusieurs médecins tout en restant dans le même centre, avec le même dossier, le même accueil et les mêmes procédures.

Avec des libéraux, cette coordination reste possible, mais elle demande davantage de compromis. Un médecin indépendant conserve sa patientèle, ses horaires et une bonne partie de son organisation. S’il décide de réduire son activité ou de partir, notre marge de manœuvre est plus petite.

Une enseigne qui promet des rendez-vous rapides, de longues amplitudes horaires et une expérience identique dans plusieurs villes a donc beaucoup plus de raisons de salarier une partie de ses médecins qu’un centre dont la promesse consiste simplement à réunir de bons spécialistes au même endroit.

Est-ce le statut du médecin qui fait vraiment la productivité d’une clinique ?

Non. La productivité dépend souvent davantage de ce que nous mettons autour du médecin que de son statut salarié ou libéral.

Un médecin qui fait lui-même sa paperasse, cherche des dossiers et gère des tâches administratives reste peu productif même s’il est salarié. À l’inverse, un libéral avec un excellent secrétariat, un assistant médical et une organisation bien huilée peut consacrer beaucoup plus de temps aux patients.

Les politiques de l’Assurance Maladie vont justement dans cette direction. Les aides aux assistants médicaux, les financements des maisons de santé, les protocoles pluriprofessionnels et les rémunérations de coordination servent à augmenter le temps réellement consacré aux soins.

Le dernier avenant des MSP renforce encore cette logique avec France Santé : l’accès aux soins, la présence infirmière, la prévention, la santé mentale et les horaires élargis peuvent désormais entrer directement dans l’économie collective de la structure.

Pour nous, le message est simple : avant de payer davantage de médecins, il faut vérifier combien de temps médical nous pouvons récupérer en organisant mieux le reste.

Que se passe-t-il quand un médecin quitte la clinique ?

Le départ d’un médecin libéral peut emporter une partie de la patientèle, alors que le départ d’un salarié laisse surtout un trou qu’il faut réussir à recruter très vite.

Dans un modèle libéral, les patients restent souvent attachés au praticien. Un spécialiste réputé qui part à quelques kilomètres peut donc emmener une part importante de l’activité qu’il générait.

Une clinique salariée garde davantage de choses en place : marque, dossier patient, secrétariat, numéro de téléphone, agenda et locaux. Le patient peut être réorienté vers un autre médecin du centre.

Mais encore faut-il en avoir un. Lorsqu’un poste reste vacant plusieurs mois, la clinique continue à payer ses locaux et son organisation sans générer les consultations prévues.

Le sujet est suffisamment concret pour que les règles récentes des maisons de santé prévoient des mécanismes particuliers lorsque la structure perd son avant-dernier ou son dernier médecin.

La meilleure protection reste donc la diversification. Une clinique devient vraiment fragile lorsque son chiffre d’affaires, sa réputation ou une spécialité entière dépend d’une seule personne.

Faut-il plutôt salarier les généralistes et garder les spécialistes en libéral ?

Pour beaucoup de petites cliniques, salarier certains généralistes et garder davantage de spécialistes en libéral est aujourd’hui une combinaison assez logique.

La médecine générale se prête bien au salariat parce qu’elle donne au centre une présence régulière, une porte d’entrée pour les patients et une activité récurrente. Le généraliste peut aussi alimenter naturellement le parcours vers les autres spécialités, sans que cela signifie évidemment imposer des orientations médicales.

Le problème est économique : les tarifs de médecine générale restent fortement conventionnés. Une organisation salariée trop lourde peut donc manger rapidement la marge de chaque consultation. Les nouveaux forfaits liés au médecin traitant, à la prévention et à la coordination deviennent importants pour cette raison.

Chez certains spécialistes, la logique s’inverse. Les revenus libéraux peuvent être nettement plus élevés et le médecin a moins d’intérêt à accepter un salaire plafonné. Les données de la DREES sur les revenus montrent depuis longtemps des écarts importants entre médecine générale et spécialités comme la radiologie, l’anesthésie ou l’ophtalmologie.

Un spécialiste accepte plus facilement de renoncer à une partie de cette autonomie lorsque nous lui apportons quelque chose qu’il aurait beaucoup de mal à financer seul : plateau technique, personnel spécialisé, équipement lourd ou gros flux de patients.

Il serait donc risqué de décider « tout le monde salarié » avant même de regarder spécialité par spécialité.

France Santé change-t-il vraiment le calcul entre salariés et libéraux ?

Oui, France Santé améliore sensiblement l’économie des maisons de santé et rend le libéral organisé encore plus compétitif face à un centre tout-salarié.

Le dispositif a beaucoup bougé récemment. L’avenant publié cette année permet aux MSP qui remplissent les conditions France Santé d’obtenir une rémunération spécifique en plus de l’ACI.

Pour cette première phase, le socle est fixé à 50 000 euros, modulé selon la file active. Le modèle doit ensuite évoluer : le socle baisse progressivement tandis que des briques complémentaires rémunèrent davantage les services réellement proposés.

Les conditions donnent une bonne idée de ce que l’Assurance Maladie veut acheter. Une MSP doit notamment respecter un niveau élevé de consultations de médecine générale à tarif opposable, proposer une présence infirmière minimale et organiser la participation de ses médecins au SAS ou à la permanence des soins. Des rémunérations complémentaires doivent ensuite valoriser des sujets comme les horaires élargis, la prévention, la santé mentale ou les parcours.

Le point intéressant pour notre arbitrage est que ces structures peuvent réunir des professionnels associés, salariés ou vacataires selon les fonctions prévues. France Santé pousse donc plutôt vers des équipes organisées que vers un statut médical unique.

Une MSP de libéraux bien structurée dispose désormais de financements suffisamment significatifs pour payer une partie de son organisation sans transformer tous ses médecins en salariés.

Financement	Ordre de grandeur	Ce qu’il paie surtout
ACI des MSP	Variable selon patientèle, professionnels et indicateurs	Coordination, système d’information, organisation collective
France Santé – première phase	50 000 € de socle avant modulation par la file active	Engagements d’accès aux soins
France Santé – régime progressif	Socle + briques complémentaires	Horaires, prévention, vulnérabilité, parcours
Centres de santé	Forfaits propres au modèle	Coordination et coûts spécifiques du salariat

Un entrepreneur peut-il vraiment contrôler une clinique de médecins libéraux ?

Nous pouvons contrôler la marque, les locaux et une grosse partie de l’expérience patient, mais nous aurons toujours moins de prise sur un médecin libéral que sur une équipe salariée.

C’est facile à sous-estimer dans un business plan. Nous pouvons décider du logiciel commun, du secrétariat, de l’aménagement, de la communication et d’une partie du parcours administratif. Les décisions médicales, elles, restent celles du médecin.

Nous ne pouvons donc pas bâtir sérieusement une croissance qui suppose que chaque praticien prescrira certains examens, orientera systématiquement les patients vers les autres médecins du groupe ou verra un nombre imposé de patients.

Le modèle fonctionne très bien lorsque notre avantage se situe autour de la médecine : acquisition de patients, infrastructure, disponibilité, organisation, technologie ou plateau technique.

Si la marge dépend surtout de notre capacité à dicter aux médecins comment pratiquer, le problème vient du business model lui-même.

Le salariat permet-il vraiment d’ouvrir plus facilement plusieurs cliniques ?

Le salariat rend un réseau beaucoup plus facile à standardiser, mais le libéral permet généralement d’ouvrir les nouveaux sites avec moins de capital.

Avec des salariés, nous pouvons reproduire les mêmes horaires, procédures, systèmes et parcours dans plusieurs villes. À mesure que le réseau grandit, la marque peut devenir plus importante que le nom de chaque médecin.

C’est très puissant pour une chaîne de cliniques.

Le coût d’ouverture est cependant lourd. Chaque site doit sécuriser assez de temps médical alors qu’il n’a pas encore forcément construit sa patientèle. Trois recrutements retardés peuvent laisser un centre neuf fonctionner à moitié pendant des mois.

Avec des libéraux, nous pouvons remplir les locaux progressivement et faire monter les charges en même temps que l’activité. En échange, obtenir exactement les mêmes horaires et la même expérience dans dix sites devient beaucoup plus compliqué.

Pour une entreprise encore jeune, le libéral permet donc souvent de tester une ville moins cher. Une fois la demande prouvée, le salariat peut devenir beaucoup plus intéressant sur les postes dont nous voulons garantir la présence.

Le meilleur modèle est-il finalement un mélange de salariés et de libéraux ?

Oui, pour beaucoup de nouvelles cliniques privées, un modèle mêlant médecins salariés et libéraux paraît aujourd’hui plus solide qu’un choix uniforme pour toute l’équipe.

Cette conclusion correspond assez bien à ce que fait déjà le marché. Les carrières médicales deviennent plus fragmentées, l’exercice mixte gagne du terrain et les structures collectives peuvent elles-mêmes combiner plusieurs formes d’intervention selon leur cadre juridique.

Nous pouvons salarier les fonctions où la disponibilité fait partie du produit : généralistes de premier recours, soins non programmés, coordination médicale, horaires tardifs ou présence indispensable pour maintenir le service.

Certains spécialistes peuvent rester libéraux lorsqu’ils ont déjà leur patientèle, souhaitent garder leur indépendance ou coûteraient trop cher à recruter à temps plein. Cela évite aussi de transformer chaque nouvelle spécialité en coût fixe avant d’avoir testé sa demande.

Le mélange doit toutefois être pensé dès la création de la structure. Un centre de santé, une MSP/SISA et un établissement privé ne donnent pas les mêmes possibilités. Le montage juridique doit suivre le modèle que nous voulons réellement exploiter.

Salariés ou médecins libéraux : que choisir pour lancer une clinique médicale ?

Pour lancer une clinique médicale en France aujourd’hui, nous partirions plutôt avec une base de médecins libéraux et nous salarierions seulement les postes dont nous devons vraiment contrôler la disponibilité.

Le tout-salarié donne la meilleure maîtrise opérationnelle. Nous pouvons construire une marque forte, promettre des horaires, centraliser l’expérience patient et reproduire le concept plus facilement d’un site à l’autre. Il correspond aussi à ce que recherche une partie croissante des médecins, notamment lorsqu’ils ne veulent plus gérer seuls toute l’administration d’un cabinet.

Son prix est élevé. Chaque médecin devient un coût avant d’être une recette, le recrutement reste difficile dans beaucoup de territoires et les tarifs conventionnés limitent ce que nous pouvons récupérer par consultation. Si nous passons par un centre de santé, la distribution des bénéfices médicaux est en plus fortement encadrée.

Avec des libéraux, nous prenons moins de risque au démarrage et pouvons ouvrir plus progressivement. En revanche, il faut accepter que les médecins conservent davantage de pouvoir et qu’une partie importante de l’économie des soins reste chez eux.

Le montage que nous privilégierions est donc assez pragmatique : garder en libéral les praticiens que nous n’avons pas besoin de contrôler heure par heure, puis salarier les médecins dont la présence garantit directement la promesse faite au patient.

À mesure que la clinique prouve sa demande, nous pouvons ensuite augmenter la part salariée là où elle améliore vraiment l’expérience ou permet de standardiser le réseau.

Pour un entrepreneur qui veut lancer puis développer plusieurs cliniques en France, le bon arbitrage se fait poste par poste, avec une préférence initiale pour le libéral afin de limiter le risque, puis du salariat là où le contrôle opérationnel vaut réellement son coût.